L’Afrique connaît actuellement un mouvement de promotion de la couverture sanitaire universelle (CSU). À défaut de pouvoir appliquer les modèles de protection sociale des pays riches, ce mouvement s’appuie en partie sur l’extension des mutuelles de santé communautaires (MSC). Pourtant, les MSC rencontrent un certain nombre de limites techniques et institutionnelles (Waelkens & Criel, 2004; De Allegri, Sanon & Sauerborn, 2006). Dans ce chapitre, nous nous intéressons à une autre difficulté qui découle d’un paradoxe. Les MSC en Afrique, bien que relevant de l’économie sociale et solidaire (ESS) du point du vue des principes qui président à leur création, sont cependant très diverses dans la façon dont leurs responsables et leurs membres se représentent les valeurs et les objectifs prioritaires. Derrière l’homogénéité apparente de ce secteur se révèle alors une certaine hétérogénéité qui rend difficile la convergence des initiatives mutualistes vers une extension de la CSU.